سوزن بیوپسی کبد منگینی: بیوپسی کبد ترانس ژوگولار (TJLB): آماده سازی استاندارد ابزار و روش عملیاتی جامع

بیوپسی ترانس ژوگولار کبد (TJLB): آماده سازی استاندارد ابزار و روش عملیاتی جامع

بیوپسی ترانس ژوگولار کبد (TJLB) یک تکنیک تشخیصی مداخله ای حیاتی در کبد شناسی است، به ویژه برای بیمارانی که موارد منع استفاده از روش از راه پوست دارند. این پروتکل، بر اساس "اجماع متخصصان در مورد بیوپسی ترانس ژوگولار کبد" توسط انجمن کبد شناسی چین (2022)، شرح سیستماتیک و مفصلی از آماده سازی ابزار استاندارد و مراحل عملیاتی گام به گام ارائه می دهد، با هدف ارائه راهنمایی روشن برای عمل بالینی.

I. چک لیست آماده سازی ابزار استاندارد

برای اطمینان از ایمنی و کارایی روش، مجموعه کامل ابزار زیر باید قبل از عمل طبق پروتکل استاندارد تهیه شود. استفاده از یک کیت اختصاصی TJLB از قبل بسته بندی شده برای افزایش کارایی و به حداقل رساندن خطرات آلودگی توصیه می شود.

دسته بندی ابزار خاص مشخصات ابزار/الزامات مدل عملکرد و هدف انتخاب
تاسیسات دسترسی عروقی 1. سوزن دسترسی عروقی 18G سوراخ اولیه وریدی.
2. غلاف عروقی کوتاه 9F-10F، طول 10-15 سانتی متر یک کانال کاری پایدار در ورید ژوگولار داخلی ایجاد می کند.
3. غلاف عروقی بلند 9F-10F، طول 40 سانتی‌متر پشتیبانی اضافی را ارائه می‌کند، زمانی که آناتومی ورید کبدی چالش برانگیز است استفاده می‌شود و تثبیت کننده را دشوار می‌کند.
4. Guidewire 0.035 اینچی هیدروفیل "Glidewire" دسترسی اولیه و تعویض کاتتر.
5. Stiff Exchange Guidewire 0.035-اینچ از نوع Amplatz یا معادل آن پشتیبانی قوی برای قرار دادن غلاف بلند یا معرفی کننده ارائه می دهد.
کاتتریزاسیون و اندازه گیری 6. کاتتر آنژیوگرافی/انتخابی کاتتر 5F C2 (کبرا)، کاتتر چند منظوره J{3}}یا کاتتر منحنی تک- سوندگذاری فوق انتخابی ورید کبدی برای آنژیوگرافی.
7. کاتتر اندازه‌گیری فشار (اختیاری) کاتتر اندازه‌گیری فشار لومن 5F دو-برای اندازه‌گیری گرادیان فشار ورید کبدی (HVPG) در طول عمل، در صورت نیاز.
8. سوان- کاتتر گانز (اختیاری) سوان استاندارد- کاتتر گانز در صورت نیاز به کاتتریزاسیون قلب راست به طور همزمان استفاده می‌شود.
سیستم بیوپسی هسته 9. کیت اختصاصی کیت بیوپسی کبد ترانس ژوگولار شامل معرفی کننده سوراخ ترانس ژوگولار (کانول منحنی 9-10F) و سوزن(های) بیوپسی ترانس ژوگولار است. این جزء اصلی عملیاتی است.
گزینه‌های سوزن بیوپسی 10. سوزن بیوپسی ترو-سوزن بیوپسی نیمه خودکار-سوزن بیوپسی منگینی ترو{3}}سوزن‌های برش بیشتر در عمل بالینی در چین استفاده می‌شوند. انتخاب بستگی به تجربه اپراتور و ویژگی های ضایعه دارد.

II. روش استاندارد حین عمل (گام به گام-به-)

مرحله اول: آماده سازی بیمار، نظارت و بیهوشی

1. مانیتورینگ: نظارت مستمر الکتروکاردیوگرافی در طول عمل، ردیابی ضربان قلب، فشار خون، اشباع اکسیژن و تعداد تنفس. اکسیژن را از طریق کانول بینی (1-2 لیتر در دقیقه) وارد کنید.
2. بیهوشی:
* خط پایه: به طور معمول تحت بی حسی نفوذ موضعی (لیدوکائین 1٪) انجام می شود.
* آرامبخشی آگاهانه/ بی دردی: برای بیمارانی که تحمل درد، اضطراب یا همکاری ضعیف دارند، آرامبخش آگاهانه باید توسط متخصص بیهوشی تجویز شود. یک رژیم توصیه شده شامل: میدازولام (دوز کم، به عنوان مثال، 1-2 میلی گرم فشار IV) همراه با سوفنتانیل (5-10 میکروگرم). این رژیم به طور موثر ناراحتی را با کمترین تأثیر بر گردش خون کاهش می دهد.
* بیهوشی عمومی: برای موارد خاص شامل اضطراب شدید، ناتوانی در همکاری یا پیچیدگی رویه پیش بینی شده در نظر گرفته شده است.

فاز دوم: ایجاد دسترسی وریدی

1. انتخاب دسترسی: ورید ژوگولار داخلی سمت راست به دلیل مسیر آناتومیکی مستقیم‌تر آن که دستکاری ابزار را تسهیل می‌کند، رویکرد ارجح است. اگر سمت راست نامناسب باشد (مثلاً به دلیل ترومبوز یا ناهنجاری های تشریحی) سمت چپ یک جایگزین است.
2. سوراخ کردن و قرار دادن غلاف: سوراخ کردن ورید ژوگولار داخلی را{1}}سونوگرافی زمان واقعی- انجام دهید. پس از دسترسی موفقیت آمیز، یک غلاف کوتاه 9-10F وارد کنید. هدایت اولتراسوند به طور قابل توجهی میزان موفقیت اولین تلاش را افزایش می دهد و عوارضی مانند پنوموتوراکس و هماتوم را کاهش می دهد.

فاز سوم: کاتتریزاسیون ورید کبدی و موقعیت یابی (هسته راهنمای تصویر)

1. ونوگرافی کبدی: یک کاتتر آنژیوگرافی 5F (مثلاً کاتتر کبرا) را از طریق غلاف کوتاه وارد کنید. تحت هدایت فلوروسکوپی، کاتتر را در ورید کبدی هدف (معمولاً ورید کبدی سمت راست) انتخاب کنید. تزریق کنتراست برای تایید:
* باز بودن ورید کبدی.
* مسیر، شاخه ها و زاویه بین ورید کبدی و ورید اجوف تحتانی (IVC).
* موقعیت بهینه برای قرار دادن معرفی کننده بعدی.
2. محل معرفی:
* یک سیم راهنمای مبادله سفت را از طریق کاتتر به عمق سیاهرگ کبدی مورد نظر ببرید.
* کاتتر را بردارید و وارد کننده سوراخ ترانس ژوگولار را روی سیم راهنما پیش ببرید. نوک آن را 1-3 سانتی متر از دهانه ورید کبدی قرار دهید. این مکان پشتیبانی پایدار را فراهم می کند در حالی که از نفوذ بیش از حد عمیق جلوگیری می کند.
* مدیریت شرایط خاص: اگر زاویه بین ورید کبدی و IVC خیلی حاد باشد که تثبیت کننده را دشوار می‌کند، می‌توان ابتدا یک غلاف به طول 40 سانتی‌متر به داخل ورید کبدی روی سیم راهنما منتقل کرد. سپس معرفی کننده از طریق این غلاف بلند قرار می گیرد و از عملکرد حمایتی خود برای تثبیت سیستم استفاده می کند.
3. اندازه گیری HVPG (در صورت نیاز): در صورت نیاز به اندازه گیری HVPG، باید قبل از بیوپسی انجام شود. برای اندازه‌گیری فشار وریدی آزاد کبدی و فشار وریدی کبدی گوه‌ای برای محاسبه HVPG، از معرفی‌کننده یا یک کاتتر فشار دو لومن 5F جداگانه استفاده کنید. اندازه‌گیری‌های بعد از بیوپسی ممکن است به دلیل درد یا اسپاسم عروقی نادرست باشد.

فاز چهارم: بیوپسی بافت کبد (دو تکنیک اصلی)

A. Tru-Cut Semi{2}}تکنیک سوزن بیوپسی خودکار (متداول ترین در چین)

1. آماده سازی سوزن بیوپسی: سوزن Tru را بار کنید-با کشیدن دسته در عقب به عقب تا زمانی که صدای "کلیک" واضحی شنیده شود، که نشان می دهد سوزن خمیده شده است (پیش- شلیک شده است). اطمینان حاصل کنید که استایلت داخلی و کانول خارجی به آرامی حرکت می کنند.
2. سوراخ کردن و نمونه برداری:
* تحت نظارت مداوم فلوروسکوپی، سوزن خمیده Tru{0}} را از طریق وارد کننده برش دهید تا نوک آن به نوک معرفی کننده برسد.
* به آرامی نوک معرفی کننده را به سمت جهت بیوپسی هدف هدایت کنید و فشار ملایم رو به جلو را برای تثبیت آن در برابر دیواره سیاهرگ کبد اعمال کنید.
* سوزن بیوپسی را به سرعت 1-2 سانتی متر به داخل پارانشیم کبد پیش ببرید (حرکت نوک سوزن در فلوروسکوپی قابل مشاهده است).
* شلیک: در حالی که موقعیت سوزن را ثابت نگه داشته اید، دکمه/مکانیسم شلیک را با انگشت شست محکم فشار دهید. استایلت داخلی به سرعت به جلو رانده می شود و بلافاصله کانول برش بیرونی را دنبال می کند و عمل برش و گرفتن بافت را تکمیل می کند.
* زمان ماندن: پس از شلیک، موقعیت سوزن را به مدت 5-10 ثانیه حفظ کنید تا بافت در بریدگی نمونه کاملا بریده شود و به طور پایدار گرفته شود.
3. برداشتن سوزن و نمونه برداری:
* کل سیستم بیوپسی (معرفی + سوزن بیوپسی) را به آرامی و به آرامی به سمت بیرون بکشید.
* استایلت داخلی را از کانول بیرونی بیرون بیاورید. هسته بافت کبد در شکاف نمونه قابل مشاهده خواهد بود. به آرامی هسته را در ظرفی پر از فیکساتور نمکی یا فرمالین بشویید یا آن را به یک نوار کاغذ صافی اختصاصی بچسبانید. از استفاده از سوزن برای کاوش مستقیم بافت برای جلوگیری از تکه تکه شدن خودداری کنید.
4. بررسی عوارض فوری: مجدداً مقدار کمی ماده حاجب را از طریق معرفی کننده تزریق کنید. برای رد کردن فوراً نفوذ کپسول کبدی، هرگونه خارج شدن کنتراست را در حفره صفاقی مشاهده کنید.

ب. تکنیک بیوپسی آسپیراسیون منگینی

1. تنظیم ابزار: سوزن بیوپسی منگینی را همراه با کانول/معرفی خارجی آن به موقعیت 3-4 سانتی متری داخل ورید کبدی ببرید.
2. سوراخ کردن و آسپیراسیون:
* سوزن بیوپسی را به سرعت 1-2 سانتی متر به داخل پارانشیم کبد در جهت هدف پیش ببرید.
* یک دستیار بلافاصله یک سرنگ 20 میلی لیتری را به هاب سوزن متصل می کند و مکش فشار منفی مداوم و قوی را شروع و حفظ می کند.
* در حالی که فشار منفی حفظ می شود، اپراتور کل مجموعه سوزن را به آرامی و به سرعت خارج می کند.
3. نمونه برداری و بررسی: مواد آسپیره شده را مشابه روش Tru{1}}Cut پردازش کنید، آن را روی یک فیلتر یا داخل فیکساتور بشویید. بررسی کنتراست پس از بیوپسی نیز برای حذف عوارض الزامی است.

فاز پنجم: مدیریت{0}روی رویه

1. تکرار نمونه برداری: برای اطمینان از یک نمونه کافی برای تشخیص پاتولوژیک، نمونه برداری را به طور معمول 1-2 بار در جهات مختلف از همان دسترسی ورید کبدی تکرار کنید.
2. نکات کلیدی نظارت درون-روشی: نظارت دقیق را در تمام طول انجام دهید، به خصوص زمانی که ابزارها از دهلیز راست عبور می کنند. مراقب شکایات بیمار (مانند آریتمی، درد قفسه سینه، تنگی نفس) و تغییرات در علائم حیاتی باشید.
3. برداشتن سیستم و هموستاز: پس از تأیید عدم خونریزی فعال، تمام کاتترها، سیم های راهنما و غلاف عروقی را خارج کنید. فشرده سازی دستی موثر را در محل سوراخ ورید گردن (معمولاً به مدت 10-15 دقیقه) اعمال کنید و سپس یک پانسمان فشاری اعمال کنید.

III. خلاصه نکات اصلی رویه ای و کنترل ریسک

- راهنمای تصویربرداری بسیار مهم است: کل این روش به راهنمایی دوگانه فلوروسکوپی و اولتراسوند برای اطمینان از مسیریابی صحیح و هدف‌گیری دقیق، که تضمین اولیه ایمنی است، متکی است.
- انتخاب ورید کبدی بسیار مهم است: بر اساس یافته‌های ونوگرافی، ورید کبدی را انتخاب کنید که کالیبر نسبتاً بزرگی داشته باشد و مسیر مستقیم‌تری (معمولاً ورید کبدی راست) داشته باشد تا پایداری معرفی‌کننده و نمونه‌گیری مؤثر تسهیل شود.
- پایبندی به اصول "ملایم" و "پایدار": همه حرکات پیشروی و فرمان باید ملایم باشند تا از آسیب ورید کبدی در اثر نیروی بیش از حد جلوگیری شود. معرفی کننده باید قبل از بیوپسی محکم و ثابت در برابر دیواره سیاهرگ قرار گیرد تا از "لغزش" جلوگیری شود.
- تشخیص فوری عارضه: انجام روتین ونوگرافی کبدی پس از هر بار بیوپسی مستقیم ترین روش برای تشخیص عوارض حاد مانند سوراخ شدن کپسول یا فیستول شریانی وریدی است.
- کار تیمی و برنامه‌ریزی اضطراری: این روش به تیمی مشترک از پزشکان مداخله‌ای، متخصصان بیهوشی و پرستاران مجرب نیاز دارد. داروها و تجهیزات اورژانسی باید برای مدیریت عوارض نادر اما جدی (مانند تامپوناد قلبی، خونریزی شدید) به راحتی در دسترس باشند.

نتیجه گیری: بیوپسی ترانس ژوگولار کبد یک روش مداخله ای بالغ و ایمن است. موفقیت آن به آماده سازی ابزار استاندارد، پیروی دقیق از مراحل رویه هدایت شده تصویر-و توجه دقیق به جزئیات بستگی دارد. تسلط بر این تکنیک اطلاعات تشخیصی پاتولوژیک حیاتی را برای تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به بیماری کبدی که بیوپسی از راه پوست برای آنها گزینه ای نیست، فراهم می کند.