نقطه درد

بندر اول خطرناک ترین بندر است. این اغراق نیست- بلکه اجماع جراحی است. با این حال، برای چندین دهه، رویکرد استاندارد برای دسترسی اولیه به شکم اساساً کور بوده است. چه با استفاده از سوزن Veress یا یک تروکار تیز، جراح به بازخورد لمسی، علائم آناتومیکی و امید متکی است. در بیمارانی که قبلاً جراحی لگن یا شکم، چاقی، اتساع روده، آسیت یا توده های لگنی داشته اند، این رویکرد به یک بازی شانسی تبدیل می شود.

عواقب یک بندر نابجا شدید است. سوراخ شدن روده ممکن است نیاز به کولوستومی داشته باشد. آسیب بزرگ عروقی می تواند قبل از باز شدن شکم باعث بی حالی شود. حتی عوارض جزئی-وارد امنتوم، چادر زدن مثانه، تقسیم عروق اپیگاستر-زمان، هزینه و خطر را اضافه می‌کند. و این صدمات همیشه بلافاصله تشخیص داده نمی شوند. سوراخ شدن روده کوچک ممکن است تنها چند روز بعد خود را به عنوان پریتونیت اعلام کند.

نقطه درد صرفا فنی نیست. فلسفی است در عصر آندوسکوپی با کیفیت بالا، تجسم سه بعدی و جراحی روباتیک،-چرا بحرانی ترین نقطه ورودی کمتر دیده می شود؟بسته های پورتال نوری با آوردن دید به لحظه ورود به این سوال پاسخ می دهند.

اصل

یک تروکار اپتیکال لاپاراسکوپ را مستقیماً در اپتوراتور ادغام می کند. جراح از طریق نوک آن را می بیند که در هر لایه از دیواره شکم پیش می رود. اصل این استتشریح تجسمی: جراح به جای احساس مقاومت، جدا شدن صفحات بافت را در زمان واقعی تماشا می کند.

نوک شفاف-معمولاً از پلی کربنات نوری- مانند Makrolon 2458 یا Lexan HP1(R)- ساخته شده است، نور و تصویر را از محدوده به بافت منتقل می کند. همانطور که نوک آن پوست را لمس می کند، جراح دقیقا محل اعمال فشار را می بیند. این نما که از طریق چربی زیر جلدی پیش می‌رود، لوبول‌های زرد را در حال جدا شدن نشان می‌دهد. در فاسیا، یک ورقه سفید، متراکم و فیبری ظاهر می شود. از طریق ماهیچه، دسته های مخطط قرمز در امتداد جهت طبیعی خود جدا می شوند. چربی پیش صفاقی، اگر وارد شود، متفاوت از چربی زیر جلدی{10}}شل‌تر و عروقی‌تر به نظر می‌رسد. در نهایت، صفاق به عنوان یک غشای نازک و نیمه شفاف ظاهر می شود که فرورفته می شود و سپس به طور ناگهانی به داخل حفره باز می شود.

این آبشار بصری تصمیم‌گیری{0}}را تغییر می‌دهد. اگر نما بافت آبی یا بنفش غیرمنتظره را با حرکت پریستالتیک نشان دهد، جراح می‌داند روده مستقیماً زیر آن قرار دارد و متوقف می‌شود. اگر بخیه های قدیمی، توری یا چسبندگی های مات دیده شود، جراح قبل از اینکه آسیبی رخ دهد، به روش باز هاسون تبدیل می شود. اگر نوک با نوار غنی از رگ{4}}برخورد، نمای قبل از نفوذ نوک هشدار می دهد.

ورود نوری نیاز به تکنیک مناسب را برطرف نمی‌کند-بلند کردن دیوار، زاویه صحیح و پیشروی کنترل‌شده ضروری است-، اما حدس و گمان را با شواهد جایگزین می‌کند. این پرخطرترین لحظه عملیات را به یک فرآیند کنترل شده و قابل مشاهده تبدیل می کند.

دسته های دستگاه

• تروکارهای نوری خطی-لاپاراسکوپ را مستقیماً در امتداد محور مرکزی انسداد قرار دهید. نمای مستقیم به جلو، هم محور با درج است. اینها رایج‌ترین و شهودی‌ترین هستند و با پیشرفت نکات، چشم‌اندازی آینده‌نگر- ارائه می‌دهند.
• تروکارهای نوری افستعدسی را کمی به یک طرف بچرخانید، به جراح اجازه دهید نه تنها جلوتر بلکه کمی به پهلو را نیز ببیند. این در هنگام ورود به زخم‌های قدیمی که چسبندگی‌ها ممکن است به جای مرکزی خارج از مرکز باشند، ارزشمند است.
• هیبریدهای بدون پره نورییک نوک شفاف را با هندسه پخش بدون تیغه ترکیب کنید. دوربین در حالی که الیاف بافت به جای بریدن جدا می شوند، تماشا می کند. این به طور فزاینده ای برای جراحی مجدد که در آن چسبندگی ها متراکم است و روده ممکن است به دیواره قدامی چسبیده باشد ترجیح داده می شود.
• پلتفرم های نوری تک پورت-چندین کانال را در یک دستگاه ادغام کنید، به طوری که دوربین یک کانال و ابزارها را در دیگران اشغال می کند. نوک اپتیکال ورود ایمن را حتی از طریق یک برش تضمین می کند.
• مجدداً-دستگاه‌های نوری جراحیدارای آستین‌های بلندتر، دیواره‌های تقویت‌شده و شفافیت بیشتر نوک برای بیمارانی که چندین برش قبلی دارند. طول آستین اضافی دیواره های شکمی ضخیم و زخمی را در خود جای می دهد.

راهنمای عملی

ورود نوری نیاز به آماده سازی دارد. قبل از درج سفیدی-محدوده را متعادل و متمرکز کنید. استفاده صحیح از محلول ضد مه-مه‌آلودگی زودرس شایع‌ترین شکایت است و معمولاً از عجله در این مرحله ناشی می‌شود. منبع نور را روی شدت مناسب تنظیم کنید. بیش از حد روشن جزئیات را شسته، بیش از حد کم نور بافت را مبهم می کند.

وضعیت بیمار را مانند لاپاراسکوپی استاندارد قرار دهید. برش ناف یا انتخاب شده را ایجاد کنید. دیواره شکم را با گیره حوله یا بالا بردن دستی بلند کنید-این مرحله غیرقابل مذاکره-است زیرا فضای ایمنی بین دیوار و احشاء ایجاد می‌کند. تروکار نوری را در حالی که اسکوپ از قبل در جای خود قرار دارد و چراغ روشن است وارد کنید.

صفحه نمایش را تماشا کنید، نه پورت. با فشار ثابت به آرامی پیشروی کنید. هر لایه را همانطور که به نظر می رسد شناسایی کنید. پوست به راحتی می دهد. قسمت های چربی در لوبول ها Fascia مقاومت می‌کند{5}}این اولین پست بازرسی اصلی شماست. اگر نما، بافت سفید، متراکم و فیبری را نشان می دهد، شما در خط خطی آلبا یا صفحه مناسب فاسیال قرار دارید. با نیروی کنترل شده ادامه دهید.

عضله مخطط و قرمز به نظر می رسد. در صورت لزوم کمی بچرخانید تا دانه را دنبال کنید. چربی پیش صفاقی، در صورت مواجهه، شل و زرد به نظر می رسد. صفاق به صورت یک غشای نازک و براق ظاهر می شود. هنگامی که فرورفته و بیرون می‌زند، محتویات داخل شکمی-معمولاً امنتوم یا روده را مشاهده خواهید کرد. فورا پیشروی را متوقف کنید.

اگر در هر نقطه‌ای، نما یافته‌های غیرمنتظره را نشان دهد-بافت ضربان دار قرمز تیره (رگ)، حلقه‌های پریستالز براق (روده)، مش قدیمی یا بخیه‌ها (چسبندگی)- متوقف شود. کمی عقب نشینی کنید، دوباره ارزیابی کنید و در صورت لزوم به هاسون باز تبدیل کنید. هنگامی که دوربین در نوک دستگاه دارید، هرگز از عدم قطعیت عبور نکنید.

تجربه دنیای واقعی-

جراحانی که ورودی نوری را اتخاذ می کنند به ندرت به روش های کور باز می گردند. در بازنگری زنان، جراحی کولورکتال و موارد تجدید نظر چاقی، بسته های نوری استاندارد شده اند زیرا از بلایا جلوگیری می کنند. یک داستان رایج: یک جراح انتظار ورود واضح به ناف را دارد اما دوربین چسبندگی‌های قدیمی ذهنی را نشان می‌دهد که به جای زخم جوش خورده است. به جای فشار دادن یک تروکار تیز از طریق روده، به یک برش کوچک حسن تبدیل می شوند و با خیال راحت وارد می شوند.

تیم‌های بیهوشی متوجه جهش‌های ETCO2 کمتری از دمیدن شدید ناگهانی به یک ویسکوس توخالی می‌شوند{0}}یک خطر با ورود کور که با کنترل نوری ناپدید می‌شود. پرستاران قدردانی می‌کنند که اولین پورت لحن را برای کل پرونده تعیین می‌کند. هنگامی که ورود آرام و بصری است، بقیه عملیات تمایل به پیروی از آن دارد.

شکایت اصلی در مورد تروکارهای نوری کیفیت نوک است. نسخه های ارزان مه، خراش، یا اعوجاج. کیت‌های ممتاز این مشکل را با-رزین نوری درجه بالا، پوشش‌های ضد خش-و تلورانس‌های تولیدی کم حل می‌کنند. تفاوت قابل مشاهده است: یک نمای واضح و بدون تحریف در مقابل یک نمای مبهم و ناامید کننده.

خلاصه / ارتفاع

بسته های پورتال نوری نشان دهنده یک تغییر فلسفی است:از ورود به زور تا ورود با دید. آنها اذعان دارند که اولین سوراخ کردن یک گام بی اهمیت نیست، بلکه پایه و اساس کل عملیات است. با رساندن بینایی به این لحظه، تروکارهای نوری لاپاراسکوپی را با وعده اصلی-تهاجم حداقلی خود از طریق حداکثر تجسم هماهنگ می‌کنند.

دوربینی که زمانی پس از ورود وارد می شد، اکنون ورودی را هدایت می کند. این یک تغییر فنی جزئی نیست. این یک تجدید ترتیب اولویت ها است. ابتدا ایمنی، سپس دسترسی، سپس عملیات.

چشم انداز و توصیه ها

ورودی اپتیکال باید پیش‌فرض برای اولین دسترسی{0}}پرخطر باشد: بیماران دارای جراحی قبلی، چاقی، چسبندگی‌های مشکوک یا توده‌های لگنی. سیستم های بازپرداخت باید تروکارهای نوری را به عنوان یک سرمایه گذاری ایمنی بشناسند، نه یک ماده مصرفی ممتاز. پورت های نوری آینده احتمالاً یکپارچه خواهند شدتصویربرداری 4K/3D، حسگرهای روشنایی و AI{2}}به کمک تشخیص لایه​ که نوع بافت را در زمان واقعی علامت‌گذاری می‌کند-"محتمل روده"، "احتمال چسبندگی"، "سطح امن"-قبل از اینکه نوک یک میلی‌متر دیگر جلو بیاید.

برنامه های آموزشی باید ورود نوری را به عنوان روش اصلی، با تکنیک های کور به عنوان زمینه تاریخی آموزش دهند. نسل بعدی جراحان باید با این انتظار بزرگ شوند که راه خود را ببینند، نه اینکه راه خود را احساس کنند.