1. نقاط درد

اولین ورود به حفره شکمی تنها ترسناک ترین لحظه در تمام جراحی های لاپاراسکوپی است. قبل از اینکه دوربین میدان عمل را روشن کند، قبل از شروع هر گونه تشریح، بیمار از قبل در معرض خطر آسیب فاجعه بار قرار دارد. آسیب بزرگ عروقی که آئورت، شریان های ایلیاک یا ورید اجوف تحتانی را درگیر می کند می تواند در عرض چند دقیقه منجر به تهوع شود. سوراخ شدن روده ممکن است منجر به آلودگی مدفوع، سپسیس و اقامت طولانی مدت در مراقبت های ویژه شود. صدمات مثانه و رحمی، اگرچه کمتر کشنده است، اما عوارض قابل توجهی را به همراه دارد و مسئولیت قانونی پزشکی{4}} دارد.

یک نقطه درد مرکزی استطبیعت کوراز رویه جراح نمی تواند نوک سوزن را ببیند زیرا از پوست، چربی، فاسیا، عضله، صفاق عبور می کند و در نهایت وارد حفره آزاد می شود. این نابینایی مستلزم اتکای مطلق به بازخورد لمسی، خوانش فشار، و آزمایش‌های تأیید است-که هیچکدام بی‌خطا نیستند. جراحان جوان معمولاً هنگامی که از آنها خواسته می شود تا ورس را انجام دهند، اضطرابی را در مرز فلج گزارش می دهند. حتی جراحان ارشد نیز اذعان دارند که هیچ تجربه ای خطر ذاتی را از بین نمی برد.

مسئله مهم دیگر این استآموزش ناسازگار. برنامه های فلوشیپ لاپاراسکوپی در نحوه آموزش ورودی اول بسیار متفاوت است. برخی ابتدا بر Veress- تأکید می‌کنند. دیگران تروکارهای نوری یا ورودی هاسون باز را ترجیح می دهند. کارآموزان ممکن است با انجام کمتر از ده بار درج ورس تحت نظارت فارغ التحصیل شوند و آنها را برای تمرین مستقل آماده نکنند. در همین حال، بیمارستان‌ها برای کاهش تکنیک‌های باز به دلیل زمان‌های برش طولانی‌تر و نرخ‌های بالاتر عوارض زخم، با فشار بیشتری مواجه هستند و موارد بیشتری را به سمت ورودی بسته وابسته به Veress سوق می‌دهد.

ناهماهنگی تجهیزات مشکل را تشدید می کند. یک استایلت چسبنده، یک اریب کسل کننده، یا یک پورت جانبی ضعیف ماشینکاری شده می تواند یک درج معمولی را به یک مبارزه خطرناک تبدیل کند. در تنظیمات محدود{2}}منابع، سوزن‌های استفاده‌شده مجدد ممکن است نوک‌هایشان تغییر شکل داده یا فنرهای ضعیفی داشته باشند که به‌طور چشمگیری خطر آسیب احشایی را افزایش می‌دهد. توزیع کنندگانی که از کارخانه‌های OEM ارزان{4}}بدون گواهی ISO13485 منبع می‌گیرند، اغلب دیر متوجه می‌شوند که تغییرات دسته‌ای-به-دسته‌ای، نتایج بالینی را غیرقابل پیش‌بینی می‌کند.

در نهایت، آناتومی بیمار خود یک هدف متحرک است. چاقی، جراحی قبلی شکم، بارداری، توده های لگنی و ناهنجاری های مادرزادی همگی فاصله پوست تا صفاق و موقعیت ساختارهای زیرین را تغییر می دهند. تکنیکی که به طور ایمن در یک بیمار لاغر و پوچ کار می کند ممکن است در یک فرد چاق بیمار با سه لاپاراتومی قبلی به طور خطرناکی نامناسب باشد.

2. اصل کار

سوزن Veress اولین-خطر ورود را از طریق یک اصل مکانیکی بسیار ساده کاهش می‌دهد:تبدیل کنترل شده از نفوذگر تیز به محافظ بلانت در لحظه ورود صفاقی.

این دستگاه از یک کانول خارجی{0}}فولاد ضدزنگ با نوک کاملاً بریده بریده و یک فنر داخلی-تشکیل شده است. در حالت استراحت، استایلت کمی فراتر از لبه برش بیرون زده است. همانطور که سوزن از طریق دیواره شکم پیش می رود، استایلت هر بار که با مقاومت بافتی مواجه می شود در برابر کشش فنر جمع می شود. مخروطی تیز کانولای خارجی برش واقعی پوست، بافت زیر جلدی، فاسیا و عضله راست را انجام می دهد.

انتقال بحرانی در صفاق رخ می‌دهد-لایه‌ای نازک و غشایی که مقاومت قابل‌توجهی کمتری نسبت به لایه‌های فاسیال و عضلانی پیش از آن ارائه می‌دهد. لحظه‌ای که نوک سوزن صفاق را سوراخ می‌کند و وارد حفره صفاقی می‌شود، افت ناگهانی مقاومت به فنر اجازه می‌دهد تا استایلت را به سمت جلو سوق دهد. یک بار دیگر از نوک تیز امتداد می یابد و اطمینان حاصل می کند که هر حرکت بیشتر به جلو به جای یک لبه برش توسط یک انتهای گرد و بدون ضربه هدایت می شود.

این مکانیزم کاملاً غیرفعال و خودکار است. تغییر آگاهانه از برش به محافظت به جراح متکی نیست. سوزن این کار را در لحظه آناتومیکی دقیقی که محافظت بیشتر مورد نیاز است برای آنها انجام می دهد. سپس گاز CO2 از طریق مجرای مرکزی استایلت، که دارای درگاه‌های کناری صاف و ماشین‌کاری شده برای توزیع یکنواخت گاز و جلوگیری از برخورد مستقیم فشار بالا بر روی اندام‌های داخل شکمی است، وارد می‌شود.

ظرافت این طراحی در بهره برداری از آن نهفته استمقاومت بافت افتراقی. دیواره شکم به عقب رانده می شود. حفره صفاقی ندارد. سوزن طوری طراحی شده است که-این تفاوت را فوراً تشخیص دهد و به آن پاسخ دهد.

3. طبقه بندی دستگاه

سوزن‌های Veress که برای اولین{0}}ایمنی ورود استفاده می‌شوند را می‌توان در چند بعد طبقه‌بندی کرد:

توسط Stylet Action

• فنر خودکار-بارگذاری شد: استاندارد طلا استایلت بدون مداخله جراح جمع می‌شود و پیشرفت می‌کند و محافظت ثابتی ایجاد می‌کند.
• استایلت ثابت دستی: میله داخلی ثابت می ماند. هیچ تبدیل ایمنی خودکار را ارائه نمی دهد. در مدل‌های قابل استفاده مجدد قدیمی‌تر و برخی کاربردهای دامپزشکی یافت می‌شود.
• فنر کششی قابل تنظیم-: به جراح اجازه می دهد تا مقاومت فنر را بر اساس ویژگی های بافت بیمار اصلاح کند. در لاپاراسکوپی اصلی انسان نادر است اما در زمینه های OEM تخصصی ارزشمند است.

توسط افزایش ایمنی

• ورس استاندارد: طراحی پایه فنری-بدون حفاظت اضافی.
• قفل ایمنی Veress: دارای یک قفل مکانیکی است که از جمع شدن استایلت پس از ورود جلوگیری می کند و اطمینان می دهد که نوک صاف به جلو باقی می ماند.
• ورس نوری: یک کانال فیبر{0}نوری را در کنار مجرای گاز ادغام می‌کند، که امکان تجسم-زمان واقعی را در حین قرار دادن فراهم می‌کند. به دلیل هزینه و شکنندگی هنوز جا افتاده است.

بر اساس طول و قطر

• 80-100 میلی متر: کودکان، بزرگسالان لاغر، اورولوژی نوزادان. خطر نفوذ بیش از حد-را به حداقل می رساند.
• 120-150 میلی متر: بزرگسالان استاندارد نوع 150 میلی متری، اسب کاری جهانی است.
• 160-200 میلی متر: بیماران چاق، چاقی و شکم عمیق-. دسترسی طولانی‌تر نرخ ورودی ناموفق{2}}را کاهش می‌دهد، اما نیازمند کنترل بیشتر درج است.

قطر: سوزن های بالینی انسان 2.0-2.2 میلی متر OD هستند. اندازه های بزرگتر (تا 15 میلی متر) برای کاربردهای OEM دامپزشکی یا صنعتی وجود دارد.

توسط یکپارچه سازی دسته

• دسته یکپارچه: سوزن، توپی و دستگیره ارگونومیک که به صورت تک واحدی ساخته شده اند. ترجیحا در خطوط یکبار مصرف.
• OEM خالی (بدون دسته): فقط به صورت سوزن + توپی عرضه می شود. به طور گسترده توسط شرکت‌های مشهور-جهانی که دارای دسته‌های اختصاصی هستند، پذیرفته شده است.
• پایه قفل- جهانی لوئر: امکان اتصال به هر لوله دم کردن استاندارد را فراهم می کند و سازگاری را به حداکثر می رساند.

• توسط نمایه قابلیت استفاده مجدد

• فولاد ضد زنگ قابل استفاده مجدد 304: قابل اتوکلاو، طول عمر 20 تا 50 چرخه. نیاز به اعتبار سنجی تمیز کردن دقیق و تست خستگی بهار-.
• یکبار مصرف-: قبل-استریل شده، خطر پردازش مجدد صفر. در محیط‌های حساس به عفونت{2}}کنترل- ترجیح داده می‌شود.

4. راهنمای عملی

اولین ورود ایمن با سوزن Veress نیازمند یک رویکرد سیستماتیک و قابل تکرار است:

تعیین موقعیت و آماده سازی بیمار

بیمار را در حالت خوابیده با بازوهای جمع شده قرار دهید، مگر اینکه عمل خلاف آن را دیکته کند.

اطمینان حاصل کنید که میز عمل صاف یا کمی در ترندلنبورگ باشد تا روده از دیواره قدامی شکم خارج شود.

کاتتریزاسیون مثانه را در همه موارد به جز کوتاهترین موارد تأیید کنید.

اسکارهای جراحی قبلی را مرور کنید. اگر مشکوک به چسبندگی گسترده خط میانی هستید، نقطه پالمر (ربع بالایی سمت چپ) را در نظر بگیرید یا به جای آن ورودی هاسون را باز کنید.

انتخاب سایت

ناف: در اینجا حفره صفاقی به پوست نزدیکتر است. ابتدا یک برش کوچک عمودی یا افقی روی پوست ایجاد کنید. این امر نیروی مورد نیاز برای نفوذ سوزن را کاهش می دهد و بازخورد لمسی را بهبود می بخشد.

نکته پالمر: در سمت چپ وسط-خط ترقوه، 3 سانتی متر زیر لبه دنده ای قرار دارد. حتی در صورت وجود جراحی قبلی ناف ایمن است. همیشه قبل از استفاده عدم وجود هپاتواسپلنومگالی را تایید کنید.

تکنیک درج

• دیواره شکم را بالا ببریدبا نیشگون گرفتن پوست و فاسیا در ناف. این باعث افزایش فاصله بین صفاق جداری و عروق خلفی می شود-یک مانور ایمنی حیاتی در بیماران لاغر.
• سوزن را بگیریدبین انگشت شست و اشاره در یک قلم-مانند نگه داشتن. انگشت وسط را روی شفت قرار دهید تا عمق درج را محدود کنید.
• در 45 درجه به سمت لگن وارد کنید​ در بزرگسالان{0}}آناتومی طبیعی. در بیماران چاق، ممکن است زاویه عمودی بیشتری برای رسیدن به صفاق لازم باشد.
• با فشار ثابت مچ دست پیشروی کنید، نه فشار دادن انگشت. شما باید لایه های متمایز را احساس کنید: پوست (مقاومت اولیه)، چربی (نرم)، فاسیا (باند سفت)، عضله (تسلیم) و در نهایت صفاق "دادن".
• به زور وارد نشوید. اگر مقاومت قابل توجهی فراتر از حد انتظار برای فاسیا ادامه داشت، توقف کنید و دوباره ارزیابی کنید. ممکن است به لبه غلاف رکتوس یا نوار فیبری برخورد کرده باشید.

تأیید اجباری

• تست افت نمک: یک سرنگ 5 تا 10 میلی لیتری سالین وصل کنید. 2-3 میلی لیتر تزریق کنید. جریان آزاد بدون مقاومت نشان دهنده قرارگیری داخل صفاقی است.
• تست آسپیراسیون: قبل از تزریق، پلانجر را به عقب بکشید. هرگونه خون، مدفوع، یا ادرار نیاز به خروج فوری سوزن و ارزیابی مجدد جراحی دارد.
• تست فشار: Connect to insufflator. A test fill at 0–5 mmHg should show pressure dropping to near zero as gas enters. Sustained pressure >8 میلی متر جیوه در<0.5 L volume indicates extraperitoneal placement.

اگر تأیید نشد

کاملاً آبکشی کنید.

سوزن را به لایه زیرین کشیده و در جای خود قرار دهید. در یک مسیر کورکورانه دوباره-پیش نگیرید.

اگر دو تلاش با شکست مواجه شد، مکان یا تکنیک ورودی (Hasson باز) را تغییر دهید.

5. تجربه واقعی{1}}جهانی

لاپاراسکوپیست های ارشد در سراسر جهان یک شعار مشترک دارند:سوزن ورس یک دارت نیست، یک مکالمه است.بهترین جراحان گفتگو بین دست و بافت را توصیف می کنند. هر لایه به طور متفاوتی به عقب رانده می شود. صفاق، زمانی که به آن برسد، رهایی مشخص و ظریف را ارائه می‌کند-نه یک پاپ دراماتیک، بلکه تسلیم جزئی که دست‌های با تجربه فوراً آن را تشخیص می‌دهند.

یک جراح کهنه کار زنان با بیش از 4000 مورد لاپاراسکوپی اشاره می کند:"در بیماران لاغر، من ناف را به شدت فشار می‌دهم که بند انگشتانم سفید می‌شود. این ارتفاع تفاوت بین ورود ایمن و آسیب آئورت است. سوزن باید دو سانتی‌متر از پوست و فاسیا عبور کند، سپس صفاق از بین می‌رود. اگر بیش از سه سانتی‌متر مقاومت احساس کنم، می‌ایستم."

همکاران بیهوشی بعد دیگری را اضافه می کنند."ما مانند شاهین شاهد پایان-CO2 جزر و مدی هستیم."یک متخصص بیهوشی در یک بیمارستان آموزشی بزرگ می گوید."یک سنبله ناگهانی در حین قرار دادن Veress به من می‌گوید گاز به جایی می‌رود که نباید-احتمالاً زیر جلدی باشد. اگر به بالا رفتن ادامه داد، در حال آماده شدن برای پروتکل کاپنوتوراکس یا آمبولی گاز هستم."

شاید هشیارکننده‌ترین درس واقعی-جهان از بررسی‌های پیچیده ناشی شود. یک تجزیه و تحلیل چند{2}}مرکزی از صدمات ورودی لاپاراسکوپی نشان داد کهبیش از 70 درصد از صدمات عروقی اصلی به این دلیل رخ می دهد که جراح پس از احساس "پاپ" صفاقی به پیش بردن سوزن ادامه داد.ناتوانی در تشخیص اینکه نوک از قبل وارد حفره شده است و اکنون به عروق بزرگ فشار می آورد. درس:در لحظه ای که احساس ورود کردید، پیشروی را متوقف کنید.

6. خلاصه و ارتفاع

اولین-ایمنی ورود به تنهایی یک مهارت فنی نیست. این یک فلسفه تواضع است. سوزن Veress، با وجود تمام نبوغ مکانیکی خود، نمی تواند اعتماد به نفس بیش از حد، آموزش ضعیف یا تجهیزات ناکافی را جبران کند. این ابزاری است که نه تنها به دلیل وضوح، بلکه برای آناتومی که طی می‌کند احترام{3}} را می‌طلبد.

هر وارد کردن موفقیت آمیز Veress یک عمل اعتماد است: جراح به مکانیسم فنر سوزن اعتماد می کند، به قضاوت لمسی خود اعتماد دارد و به تست های تأیید اعتماد دارد. اما اعتماد باید تایید شود. طراحی سوزن یک حقیقت جراحی عمیق را در بر می گیرد:ایمن ترین ابزاری است که به طور خودکار در لحظه بزرگ ترین خطر محافظت می کند.

در عصر جراحی رباتیک و هوش مصنوعی، سوزن Veress به‌طور سرسختانه‌ای آنالوگ-یک استیل ضد زنگ- گواهی بر این اصل است که گاهی اوقات بهترین فناوری آن است که یک کار را به‌طور کامل، قابل اعتماد و بدون هیاهو انجام دهد.

7. چشم انداز و توصیه ها

آینده اولین{0}}ایمنی ورود احتمالاً شامل همگرایی مکانیک سنتی Veress با فناوری سنجش مدرن خواهد بود. سوزن‌های حسگر فشار-که بازخورد واقعی-بافت{4}}مقاومت را به نمایشگر ارائه می‌دهند، قبلاً در نمونه اولیه هستند. سیستم‌های Veress نوری، اگرچه در حال حاضر گران و شکننده هستند، ممکن است در عرض یک دهه برای استفاده معمول به اندازه کافی قوی شوند.

در حال حاضر، تاثیرگذارترین پیشرفت ها هستندآموزش و تدارکات. رزیدنت های جراحی باید حداقل تعداد قرار دادن Veress تحت نظارت را قبل از عمل مستقل الزامی کنند. بیمارستان ها باید سوزن ها را فقط از سازندگان دارای گواهی ISO13485 با کنترل کیفیت مستند تهیه کنند. توزیع‌کنندگان باید شرکای OEM را که فایل‌های فنی کامل را ارائه می‌کنند، نه فقط قیمت‌گذاری رقابتی، در اولویت قرار دهند.

سوزن Veress ناپدید نمی شود. تکامل خواهد یافت. اما تکامل آن هرگز نباید اصل اساسی را که نزدیک به یک قرن آن را ایمن نگه داشته است، به خطر بیاندازد:یک نوک تیز که فقط تا زمانی که دیگر نیازی به آن نباشد برش می‌دهد، و یک نوک صاف که دقیقاً در زمانی که مهم‌تر است محافظت می‌کند.