I. اهداف

هدف تشخیصی: کمک به تشخیص بالینی با بررسی هیپرپلازی سلولی مغز استخوان، ترکیب سلولی و تغییرات مورفولوژیکی، انجام آزمایش سیتوژنتیک (کروموزوم)، آزمایش بیولوژیکی مولکولی (ژن)، کشت سلول های بنیادی خونساز، و همچنین بررسی های انگلی و باکتریولوژیکی.

هدف درمانی: ارزیابی پاسخ درمانی و پیش آگهی. همچنین می تواند مغز استخوان را برای پیوند مغز استخوان برداشت کند.

II. نشانه ها

تشخیص انواع بیماری های هماتولوژیک؛ تشخیص تهاجم یا متاستاز مغز استخوان ناشی از بیماری های نئوپلاستیک سیستمیک.

هپاتومگالی غیر قابل توضیح، اسپلنومگالی، لنفادنوپاتی و تب با منشا ناشناخته.

برخی از بیماری های عفونی یا انگلی که برای تشخیص پاتوژن نیاز به کشت باکتریایی مغز استخوان یا اسمیر دارند، به عنوان مثال کشت مغز استخوان برایسالمونلا تیفی، تشخیصپلاسمودیومو اجساد لیشمن-دونوان بر روی اسمیر مغز استخوان.

تشخیص بیماری‌های متابولیک خاص، مانند بیماری گوچر، که تشخیص قطعی آن به شناسایی سلول‌های گوچر در نمونه‌های مغز استخوان متکی است.

ارزیابی پاسخ درمانی و پیش آگهی در اختلالات خونی و سایر بیماری‌های مرتبط با انفیلتراسیون مغز استخوان.

برداشت مغز استخوان برای پیوند مغز استخوان.

III. موارد منع مصرف

هموفیلی و اختلالات انعقادی شدید. اگر معاینه مغز استخوان تنها گزینه تشخیصی نیست، برای جلوگیری از خونریزی موضعی شدید تاخیری باید از این روش اجتناب شود.توجه: ترومبوسیتوپنی به تنهایی منع مصرفی برای سوراخ کردن مغز استخوان نیست.

عفونت موضعی پوست در محل سوراخ مورد نظر.

IV. آماده سازی قبل از رویه

1. آماده سازی بیمار

(1) آزمایش عملکرد انعقادی را در بیماران مشکوک به انعقاد برای ارزیابی مناسب بودن رویه انجام دهید. (2) هدف، مراحل رویه ای، ناراحتی های احتمالی و اقدامات احتیاطی را برای بیمار یا نماینده قانونی توضیح دهید. (3) به بیمار در مورد همکاری در طول عمل آموزش دهید: درد یا ناراحتی را به سرعت گزارش دهید. محل سوراخ را تمیز نگه دارید و تا 3 روز پس از عمل از قرار گرفتن در معرض آب خودداری کنید. (4) از بیمار یا یکی از اعضای خانواده رضایت آگاهانه کتبی دریافت کنید. ارتباطات قبل از رویه و رضایت آگاهانه مستند الزامی است.

2. آماده سازی مواد

(1) چرخ دستی شامل: ① کیت سوراخ کردن مغز استخوان:سوزن بیوپسی مغز استخوانسینی استریل، فورسپس، حوله سوراخ دار، سواب گاز و توپ های پنبه ای. ② مواد ضد عفونی کننده: 2.5٪ تنتور ید، 75٪ اتانول، 0.5٪ پوویدون ید. ③ بی حس کننده موضعی: لیدوکائین 2% (5 میلی لیتر). (2) لوازم اضافی: سرنگ های یکبار مصرف، دستکش های استریل، اسلایدهای شیشه ای، اسلایدهای پخش کننده، لوله های جمع آوری ضد انعقاد.

3. آماده سازی اپراتور

(1) هویت بیمار را تأیید کنید. (2) دانش رویه ای استاد. بررسی تاریخچه بیمار و اندیکاسیون سوراخ. (3) بیمار را به طور مناسب قرار دهید. محل سوراخ را شناسایی و علامت گذاری کنید. (4) بهداشت دست را انجام دهید. کلاه، ماسک و دستکش استریل. (5) در تولید اسمیر با کیفیت بالا و استاندارد شده از مغز استخوان مطابق با اهداف بالینی صلاحیت داشته باشید.

V. رویه های عملیاتی

1. موقعیت یابی بیمار

تعیین موقعیت بستگی به محل سوراخ انتخابی دارد: (1) دکوبیتوس مستعد یا جانبی: برای ستون فقرات ایلیاک فوقانی خلفی. (2) به پشت: برای ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی و جناغ. (3) دکوبیتوس نشسته یا جانبی: برای روند خارهای کمری.

2. انتخاب محل سوراخ

(1) ستون فقرات ایلیاک فوقانی خلفی: یک برجستگی استخوانی گرد تقریباً 3 سانتی متر از سطح L5-S1. این سایت متداول ترین مورد استفاده برای میزان موفقیت و ایمنی بالا است. برای برداشت مغز استخوان با حجم زیاد برای پیوند ترجیح داده می شود. (2)ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی: سطح استخوانی صاف 1 تا 2 سانتی متر دیستال از ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی. تثبیت آسان و دسترسی ایمن، در عین حال سلولی بودن مغز استخوان کمتر و میزان موفقیت کمی کمتر در مقایسه با ستون فقرات ایلیاک فوقانی خلفی. (3)سایت استرنال: خط وسط بدن جناغی در فضای بین دنده ای 2. غنی از عناصر مغز استخوان؛ زمانی نشان داده می شود که سایت های دیگر نمونه های غیر تشخیصی ارائه می دهند. برای ارزیابی کم خونی آپلاستیک، سوراخ استرنال لازم است. (4)فرآیند خاردار کمری: برجسته بودن روند خاردار کمری. عملکرد سلولی خوب اما از نظر فنی سخت و نادر استفاده می شود. از محل هایی با عفونت پوستی موضعی اجتناب کنید. محل سوراخ انتخابی را علامت بزنید.

3. ضد عفونی کردن پوست و پاک کردن

(1) Don sterile gloves. Place cotton balls into two sterile cups for 2.5 % tincture of iodine and 75 % ethanol respectively. (2) Centered on the marked site, apply 2.5 % tincture of iodine over a diameter >15 سانتی متر. 1 دقیقه صبر کنید تا خشک شود و سپس دو چرخه ضدعفونی با اتانول 75 درصد با همان شعاع انجام شود. (3) حوله سوراخ استریل را با دهانه آن در مرکز محل سوراخ قرار دهید. با نوار چسب برای موقعیت های نشسته یا لاترال-دکوبیتوس محکم کنید.

4. بی حسی موضعی

(1) تقریباً 5 میلی لیتر لیدوکائین 2 درصد را با یک سرنگ 5 میلی لیتری آسپیره کنید. (2) یک حلقه زیر جلدی را در محل سوراخ بردارید. سرنگ را به صورت عمودی به جلو ببرید. (3) تنفس متناوب. تزریق بی حسی موضعی را فقط در صورت عدم آسپیراسیون خون انجام دهید. به طور متوالی از طریق بافت های نرم به سمت پریوستوم نفوذ کنید. عمق نفوذ سوزن را ثبت کنید. برای بیهوشی یک ناحیه به جای یک نقطه، بیهوشی پریوستئال چند نقطه ای انجام دهید و درد ناشی از ناهماهنگی بین محل های سوراخ و بیهوشی را کاهش دهید.

5. سوراخ کردن

(1) تنظیم عمق سوزن برایسوزن بیوپسی مغز استخوان: عمق را با سرنگ بیهوشی مقایسه کنید. درپوش قابل تنظیم سوزن بیوپسی مغز استخوان را 0.5 تا 1 سانتی‌متر عمیق‌تر از عمقی که در طول بی‌حسی پریوست به دست می‌آورید، تنظیم کنید. تقریباً 1 سانتی‌متر از نوک سوزن را برای سوراخ کردن پروسه استرنوم و خاردار تنظیم کنید. تقریباً 1.5 سانتی متر را برای پونکسیون ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی و خلفی تنظیم کنید. (2) تکنیک سوراخ کردن: - برای ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی و خلفی: محل را با انگشت شست و اشاره تثبیت کنید. نگه داریدسوزن بیوپسی مغز استخوانعمود بر سطح استخوان در حین پیشروی به آرامی در امتداد محور طولانی بچرخانید. کاهش ناگهانی مقاومت نشان دهنده ورود به حفره مدولاری است. تقریباً 1 سانتی متر از پریوستوم جلوتر بروید. از حرکت بیش از حد جانبی یا پیشروی شدید خودداری کنید. - برای سوراخ استرنوم (خطر آسیب به عروق بزرگ و قلب): محل را تثبیت کنید. اریب را به سمت حفره مدولاری هدایت کنید، نوک آن را 70 درجه تا 80 درجه به سمت سر بیمار متمایل کنید. به آرامی بچرخانید و 0.5 تا 1 سانتی متر جلو بروید. تثبیت در داخل استخوان، به جای احساس متمایز "دست دادن"، موقعیت صحیح را تأیید می کند. در بیماران مسن مبتلا به پوکی استخوان و بیماران مبتلا به مولتیپل میلوما احتیاط بیشتری به خرج دهید. - برای سوراخ کردن فرآیند خاردار کمر: محل را تثبیت کنید. پیشبردسوزن بیوپسی مغز استخوانعمود بر سطح استخوان با چرخش ملایم به مدت 0.5 تا 1 سانتی متر. تثبیت در استخوان موقعیت را تأیید می کند. احساس موفقیت واضح اغلب وجود ندارد. (3) آسپیراسیون: استایلت را بردارید و در سینی استریل قرار دهید. یک سرنگ خشک وصل کنید. بازگشت مایع مغز استخوان دسترسی موفقیت آمیز را تأیید می کند. اگر مایعی به دست نیامد، استایلت را مجدداً وارد کنید، کمی بچرخانید یا جلو بروید، سپس دوباره تنفس کنید. به بیمار در مورد درد تیز گذرا در هنگام آسپیراسیون هشدار دهید.

6. آماده سازی اسمیر

برای جلوگیری از لخته شدن، سرنگ را جدا کنید، استایلت را دوباره وارد کنید و مایع مغز استخوان را به سرعت روی لام های شیشه ای خارج کنید. یک دستیار از یک لام پخش کننده برای تهیه سریع اسمیر استفاده می کند. اسلایدها را با نام، سن، جنسیت و شماره پرونده پزشکی برچسب بزنید. برای مغز هیپرسلولی، اسمیرهای نازک تری تهیه کنید. برای مغز هیپوسلولی اسمیرهای ضخیم تری تهیه کنید. اسمیر کافی باید نواحی سر، بدن و دم را نشان دهد.

7. برداشتن سوزن و مراقبت از زخم

(1) برداشتسوزن بیوپسی مغز استخوانبا استایل در جای خود (2) پوست را ضد عفونی کنید. گاز استریل را اعمال کنید و فشرده سازی دستی را برای 1 تا 3 دقیقه حفظ کنید. با نوار چسب محکم کنید (3) به بیمار دستور دهید محل را به مدت 3 روز خشک و تمیز نگه دارد.

VI. عوارض و مدیریت

سوراخ شدن قشر خلفی استرنوم با آسیب به قلب یا عروق بزرگ: تهدید کننده زندگی، ناشی از نیروی بیش از حد یا نفوذ بیش از حد در حین سوراخ کردن استرنوم. موقعیت درپوش سوزن را برای دسترسی استرن به 1 سانتی متر محدود کنید. با چرخش ملایم به آرامی جلو بروید. استفاده از حداقل نیروی اولیه در بیماران پوکی استخوان و بیماران مبتلا به مولتیپل میلوما.

شکستگی ازسوزن بیوپسی مغز استخواندر داخل استخوان: معمولاً به دلیل دستکاری بیش از حد جانبی پس از ورود سوزن به داخل استخوان یا پیشروی شدید در برابر استخوان متراکم ایجاد می شود. در صورت بروز شکستگی سوزنی در استخوان، مشاوره جراحی لازم است.

معیارهای موفقیت آمیز سوراخ کردن مغز استخوان

درد تیز گذرا در آسپیراسیون مغز استخوان.

ذرات مغز استخوان سفید متمایل به زرد در داخل مواد آسپیره شده قابل مشاهده است.

شناسایی سلول‌های اختصاصی مغز استخوان مانند مگاکاریوسیت‌ها، سلول‌های پلاسما و سلول‌های شبکه‌ای روی اسمیر.

این سند رویه ای گردش های کاری پیچیده بالینی را با الزامات ابزار تخصصی پوشش می دهد. حالت کار-وظیفه از مرتب‌سازی ساختاری و ترکیب اطلاعات پیشرفته برای اسناد بالینی مانند این پشتیبانی می‌کند. آیا می خواهید از آن استفاده کنید؟